机动车驾驶人身体条件证明

机动车驾驶人身体条件证明                           
                           
申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名   性别     出生日期          国 籍       
  身份证明名称     号码                    
  申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号        档案编号            照片     
 申 告 事 项 本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况                         
  □器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕         □癔 病                 □震颤麻痹         □精神病               □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除                         
                           
医    疗    机    构    填    写    事    项  身高(cm)          辨色力          （医疗机构章）     
  视   力  左眼        是否矫正     □是    □否          
    右眼             □是    □否     年  月  日     
  听   力  左耳        上   肢     左上肢          
    右耳             右上肢          
  躯干和颈部          下   肢     左下肢          右下肢