移动医疗在临床信息闭环管理中的作用

移动到底是医生、护士还是信息?信息为什么要移动?在医院里面信息管理过程中到底移动医疗发挥什么角色?我今天就围绕这个主题来讲。目前医患关系矛盾时有爆发，我在医院是一名医生，围绕医患矛盾而时，医院里要有多少人要参与?100人就会使医疗卫生产生危险的因素，比潜水还危险，比化学品制造都要危险得多，所以医疗卫生保健出现的事故，出现安全质量的问题，可以说在安全等级上讲是非常高的。

我们IT应该怎么做?帮助医院提高医疗安全质量，这是我们做IT的要面临的挑战。第一点就是医疗质量持续改进，医疗质量是一个医院一直长期追求的核心竞争力;第二点就是医疗服务不断改善，我们为病人治病的同时要让病人的感受好;第三是精细化的现代医院运营管理，不仅体现在人、财、物方面的精细化管理，同时还有方方面面的精细化管理。

闭环管理确保“5个正确”的实现

IT到底是不是这三方面的解决之道?电子病历评级标准除了狭义电子病历以外，整体分为0-7级。达到第6级是什么?围绕安全和质量，在医院里面所有的信息是被记录的，数据是被结构化的，有CDSS，临床辅助决策系统，有闭环管理。在医院里面由大夫开出的医嘱，病人接受，整个过程就是个闭环，这样就需要闭环管理。这样才能保证5个正确的实现：正确的病人、正确的时间、正确的药品、正确的方式和正确的剂量。这样能达到什么效果呢?基本上消除用药的一些差错。HMISS五年前提出电子病历评级标准，一直没有变，第6级围绕安全和质量。我个人认为保证安全质量是信息化的终极目标，当然还可以往上，往上是什么?是标准化，我觉得这是信息化的最高发展方向。

1.什么是闭环管理?

从门诊医生开出医嘱，到药房买药，或者包药机发药，确认病人身份，以及整个流程电子完整的记录，随时都可以查每个环节到底是哪里发生了问题，这样的系统就是闭环管理。在HMISS的评价标准里有6级，在美国这么先进的国家达到安全信息化的水平也不是太多。我们在去年的评价只达到4级，也许我们今年再评价可能会更高，但我个人认为我没有完全达到6级。

2.移动医疗围绕安全质量

在医院提高质量的过程中，其实IT只是其中的一部分，并不是全部的，我们以前一直在医院里面强调医疗质量、医疗安全，把这些我们都强加给了大夫和护士，显然这有失公允，因为大夫和护士只能控制这一个环节、一个点，但医院包含三个层面：1.医院的管理系统层面，包括我们的供应室、高质耗材、低质耗材等等这些是不是安全，在这里面结构性的调整不是每个大夫和护士能完成的，一定是医院花精力来做的。所以，医院的IT在这里发生了非常重要的作用，它跟水、电、气、暖保障同等重要，是医院层面要做的事情。2.过程，在整个医疗过程中每个大夫跟相近医室的配合，都不是一个人完成的，而是一个流程团队共同完成的，所以这里有一些规章制度的制定，保证每个人做的事情是对的。3.提高质量是要可评价、可衡量的，以前很多医院一直在谈我们今天的医疗质量比过去有所提高，但所有的事情都应该是可衡量的，这才能体现我们IT在里面发挥的作用，那我们就要拿出一个数字来说，我们到底提高了多少医疗质量。

北京大学人民医院(以下简称“人民医院”)为什么要开展移动医疗?首先它是围绕着安全质量的，我觉得有3个层次：1.我认为它解决了一个全程追踪、全程追溯的问题，就是把这个环闭上，病人吃药的最后一步没有进入信息系统，所以这主要指的是我们把这个环给闭合上。2.切实操作个人纠正，正因为移动医疗的出现我们实现了一个最重要的问题，在整个环上的每个关键点，我们对病人所有的资料可以进行核对，对于给病人的治疗、给病人的药品可以进行身份的匹配，是否是合适、正确的，来避免所有差错的发生。3.因为我们对每个关键点进行了全程的追踪、追溯，我们可以做科学的统计和分析，分析整个医疗质量是不是得到了改善，到底发生了哪些不良事件是被我们纠正了，我们再来提高我们的临床质量。所以，移动医疗和临床的关系主要是这3个层次。

我们原来的信息化过多讲的是医院办公室的系统，大的是基于台式机的系统，我们信息化只能截至到我们办公室，出了办公室，从办公室走到病人的床旁是没有信息化的，所以我当时提出要完成临床医院的最后20米，在医院里如何完成临床信息化的最后20米?一直把信息化铺到床旁去。在这之前我们的错误是怎么发生的?我们看美国统计的一个数据，用药事故的人工分析——传统没有IT的支持下，病人吃错药造成的医患纠纷，39%是大夫开错药，有各种原因，包括错误的剂量、错误的选药、没有知道病人的过敏反应，有12%是由护士产生的，由于一些大夫的签字不对护士也作为正确的签字执行了，还有时间上的错误，还有药品的顺序不完整，或者其它一些的问题，就是说在转录的过程中，护士把大夫的医嘱转录出来产生了错误。另外11%是药剂科分发的时候产生错误，另外38%是护士给病人的环节出现的错误。今天最关键来讲上移动医疗系统是要把这些所有错误能全部消灭掉，而不是让护士拿着一个平板电脑显得很炫。

3.移动护理优先级高于移动医疗

在中国我还没见过哪家公司能够提供完整的用药记录，就是大夫开的每片药，药剂师什么时候从药架上拿的，哪个护士接收到了这个药，然后又把这个药给了哪个病人并让病人吃下去。这个过程没有完整的记录，即使有也是非常松散记录的过程，是不完整的。很多医院有包药机，上面有个条码，写病人的名字、吃多少，但这个病人在吃药的时候并没有核对，所以临床讲的“三查七对”在实现上是大打折扣的，甚至有的医院没有包药机打出的封锁袋，这是不是那个药呢?这个药和那个药混了你知道吗?所以导致大量的医疗事件发生。2009年人民医院发生了一个非常恶性的事件，就是由于给错药导致一个病人死亡，所以我们不管花多少钱，解决这个错误都是必要的。所以我个人认为，移动护理比移动医疗的优先级要提高，要解决这个问题。

多举措保证移动护理实行的切实有效

2010年7月我们开始做移动护理，包括手术室的交接、血液制品的交接、病房里的给药等等，用到的技术就是以PDA为主的移动设备，用的是摩托罗拉的移动设备。我们为什么选这个?当时也有人说这东西比电脑还贵，人民医院一年大概有53000多的出院病人，量很大，我首先考虑的是工业级的产品。我们现在到底怎么使用呢?在医院里面我们从配药、摆药上来讲，在医院里面必须有两个护士有PDA，进行两个人核对。而以前这个过程，要求护士“三查七对”，但做的非常差，因为护士配比的问题，可能在某些护士站忙起来就没有人做这事情，就是一个小护士去做。另外，要跟病人的腕带和条码进行核对，如果不成功系统自动报警。如果在核对过程中发生了药物不匹配、医嘱不匹配、该医嘱不存在、该医嘱未到执行的周期，就是说你晚上该用的药你中午就给他了，周期不对。

在采取标本方面，包括很多医院在内我们都要做ISO的15189的检验标准指南，我们所有的采集标准都要保证准确，抽完血之后怎么保证血是什么时候采的，保证护士录入，又不能增加护士的工作量，我们就通过PDA自动完成。首先判断病人有没有这项检验，是不是该做生化?然后核对，同时记录这个抽血的时间。

在护理评估方面，巡视病人的时候要扫描病人的腕带，护士必须拿着PDA红外线扫描病人的床头卡，至少这点我们保证了护士真正到床头去过。入客登记，这件事情也是上移动护理之前没有解决的问题，入院时间是什么?是办理入院手续的时间还是大夫、护士见到病人的时间?办理手续是财务的入院时间，而不是病人真正入科的时间，到了病房护士真正见到，扫描病人的腕带，这时才是真正的入院时间，以前都是整数时间8点30、9点，而现在出现了8点13分、9点9分等等。

关于消毒供应这样的内容怎么做闭环管理?从消毒、清洗开始到病人使用的整个过程，这个包我是要追踪到的，这对于医疗安全非常重要。到底是哪个机器清洗的?哪个护士或者哪个工人打的包?哪个工作人员把这个打好的包放到哪个灭菌器里灭菌了?我今天领了什么?这是发放。使用的时候，换药的时候要给病人扫腕带，如果因为这个包发生了交叉感染，或者这个包没有消毒好造成了伤口感染，我们是可以追溯的。

对于护理记录，刚开始做护理的时候重点都希望减轻护士的工作量，我们这里把大量的护理记录进行了结构化，现在基本都是点选的，很少需要写东西。记护理文书的时候，可以扫描病人的腕带，护士做的宣教，宣教的目录都在这儿，一个骨科病人，健康教育12345，念完一遍，每个都要打勾的，原来你去给病人做评估，他偷懒你不知道，现在要每个都念一遍，然后你再记录一个结束的时间。在这种情况下，你记录了每个个体的行为，监督到这种情况。

如果一个医嘱执行成功，在大夫这边可以实时展现。然后是生命体征的采集，体温单的录入，特殊病人，预警管理，统计分析。我到上个月的时候，大家知道人民医院也做了所有东西，临床也用了，我有大量的数据，但我怎么保证每个护士没有遗漏的每个人都用了能提高质量的医疗系统?因此我们又做了一个分析，定了一些指标。全院在院病人1700个病人，每个病人是不是都做了入院扫描?还是你是做秀?所以从4月开始，我们要求对所有护士都要做监测，每个病人是不是该做的都做了。每天入院的人次，看完成率是多少，没完成的这些个案为什么没完成?我们要个体纠正，我们可以查到是哪个人没有完成，是什么原因没有完成，如果你没有原因就是漏了，那你必须要纠错，我们把监测到的结果反馈给护理部，由护理部督促管理，这样整套移动护理系统才是行之有效的，否则护士用不用你也不知道，也许80%用了20%没用，出事的就是这20%。我们查了以后确实没有达到百分之百，有的是病人进ICU了没有进行扫描，有的进手术室了，没有进行这个扫描。配药、发药都要进行扫描，没完成的基于什么原因?三种情况：一种情况是不在病房配，另外是抢救病人，再就是在危机情况下不做核对可以，把握了这样的情况我心里至少能踏实一点。

关于健康教育，我们统计完了以后是有点差错的，我们的健康教育只有病人初次入院的时候做，其它时间不做，所以比例不对。一般护理记录也是，一级护理每天一次，二级护理每周两次。