腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用范围解析

如何以最小的创伤达到最大的治疗目的，最大程度地减少手术创伤，甚至达到无创即“有创－微创－无创”，一直是外科学追求的最高境界，也是外科医生的理想与追求。 内镜将光亮引入人体的各个“角落”，是外科医生视觉的扩展；腹腔镜手术器械内镜器械将刀剪钳割深入术野，是外科医生手臂的延长。腹腔镜手术是外科技术的革命，它的重要性在于有益于病人。

哈尔滨医科大学附属第二医院妇产科石琨

（一）腹腔镜的发展历史

从内镜概念的提出到在临床上的广泛应用，腹腔镜的发展经历了一个漫长而曲折的过程。1795年德国Bozzine最早提出了内镜的设想，但由于当时技术有限，仅能用直筒内镜观察直肠和子宫。1901 年Kelling 用Nitze 发明的膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察，并称其为“koelioskopie”，即体腔镜检查。1910年，瑞典Jacoaeus首次报道用腹腔镜检查了人体的腹腔、胸腔和心脏，完成了人类历史上第一次真正意义的腹腔镜检查。不久，腹腔镜Kelling教授报道了45例腹腔镜检查的情况，描述了腹腔镜下人体腹腔内肿瘤和结核的形状。Jacoaeus、Kelling和Von Ott在腹腔镜临床应用研究方面作出了杰出贡献，被称为腹腔镜之父。1936年德国的Boesch 第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术，1985年，Reich H完成了第一例腹腔镜下全子宫切除术。从此，腹腔镜手术进入了迅猛发展时代。宫腔镜到目前为止，妇科腹腔镜随着手术水平的提高及器械的改善，已从20 世纪60 年代～70 年代诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术，逐步广泛应用于处理子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等妇科良性疾病。20 世纪90 年代以后腹腔镜的应用范围进一步拓宽，1989 年， Querleu 率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤的手术，亦可在腹腔镜下完成。

（二）腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用范围

妇科腹腔镜最早应用施夹钳于比较简单的疾病，如：不孕症的腹腔镜检查（1级手术）、宫外孕手术、一般的腹腔粘连分解、输卵管疏通、卵巢囊肿（2级手术）到复杂的3级手术（子宫肌瘤切除术、全子宫切除术、次全子宫切除术等）和4级手术（子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤手术等）。

腹腔镜下全子宫切除术的成功实施标志着腹腔镜技术在妇科疾病治疗中的价值获得认可，而近十年来其妇科恶性肿瘤治疗中的广泛应用，更加扩展了其在妇科疾病中应用的范围，同时也充分体现了腹腔镜技术的价值和重要性。随着腹腔镜下的广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结切除术等高难度术式的成功实施，标志着其可以应用于诸如子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的治疗中，而且随着病例数量的积累和观察随访时间的延长，发现其临床效果与传统的开腹手术相近，但并发症低于传统手术，已经逐渐获得包括妇科肿瘤医师在内的妇产科医师的认可。

腹腔镜下骶骨固定术、Burch等手术可用于治阴道拉钩疗年轻患者的盆底功能障碍性疾病，是目前腹腔镜治疗妇科疾病新的范畴。宫腹腔镜联合治疗（子宫纵隔、阴道斜隔、先天性无阴道等）生殖器畸形及缺陷有切口小恢复快，减少损伤等无可比拟的优势。

（三）腹腔镜在妇科疾病诊治中的优缺点和注意事项

从手术切口上来看，几个0.5cm~1.0cm的切口代替传统的大手术切口，无疑获得患者和医生的欢迎；而腹腔镜具备的放大作用使手术野更加清楚；先进的电器械的应用使手术更加快捷和简单；腹腔中较少的人为操作使术后粘连等并发症明显减少，等等；以上都是腹腔镜的优点。但毫无疑问的是其同时存在着明显的不足，由于腹腔镜下的图像是通过光导纤维传导电视上，因此医生观察到的图像是二维的，缺乏立体感，增加了手术的困难冲洗泵。第二在形成气腹和穿刺的过程是盲目的，容易造成腹腔脏器尤其是大血管的损伤，甚至导致病人死亡。第三术中电器械的广泛应用，相应地增加了并发症的发生如误伤血管、热损伤等等。 这给妇产科医生带来了新的挑战，扎实的开腹手术技能、系统的腔镜技术培训以及熟悉并重视可能发生的并发症，将尽可能地避免或减少并发症的发生。

毫无疑问，年轻的腹腔镜技术给妇科疾病的治疗带来了新的理念、新的方式和新的革命性变化，与古老的阴式手术一起，将成为妇科疾病微创治疗的主力军。 规范化、个体化腹腔镜手术治疗方案将带给患者更大的利益、最小的损伤。